Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy w pasie drogowym

Rodzaj

Osoba fizyczna Instytucja

Imię, drugie imię i nazwisko

Nazwa

PESEL

NIP

REGON

Ulica numer domu i lokalu

Kod pocztowy i miejscowość

Województwo

Powiat

Gmina

E-mail i telefon

Nr drogi / nazwa ulicy

Miejscowość

Nr słupa oświetl. ulicznego, teletech. lub energetycznego (dotyczy reklamy na słupie)

Długość podstawy

Wysokość

Wysokość umieszczenia dolnej krawędzi reklamy nad jezdnią

Treść reklamy

Nr poprzedniej decyzji (w przypadku przedłużenia pozwolenia)

Termin (od dnia, do dnia)

Załącznik

Zgoda

Zakończ