Strona główna Formularze Wniosek o udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie Wniosek o udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie Wypełnij formularz Rodzaj Osoba fizyczna Instytucja Imię, drugie imię i nazwisko Nazwa PESEL NIP REGON Ulica, numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Województwo Powiat Gmina E-mail i telefon Na podstawie art. 12 ust. 1 ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U.z 2022r.poz 2142 ze zm.) Zakres udostępnienia informacji Okres, którego dane mają dotyczyć (od dnia, do dnia) Cel wykorzystania informacji Dodatkowe informacje, które umożliwią identyfikację danych Forma udostępnienia informacji wgląd do dokumentu w siedzibie kopia dokumentu pliki na płycie cd/dvd inna Forma udostępnienia informacji (inna) Forma przekazania informacji przesłanie pocztą elektroniczną na adres wskazany powyżej osobisty odbiór przez wnioskodawcę wysyłka informacji pocztą Zobowiązuję się do pokrycia opłaty za udostępnienie informacji w wysokości odzwierciedlającej związane z tym uzasadnione koszty. Opłata za udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie pobierana jest na podstawie rozporządzenia Ministra Środowiska w sprawie opłat za udostępnienie informacji o środowisku . Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF