Strona główna Formularze Wniosek o ustalenie warunków zabudowy Wniosek o ustalenie warunków zabudowy Wypełnij formularz Rodzaj Osoba fizyczna Instytucja Imię, drugie imię i nazwisko Nazwa PESEL NIP REGON Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Województwo Powiat Gmina E-mail i telefon Na podstawie art. 52 ust. 2 w związku z art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (t. j. Dz. U. z 2012 r. poz. 647, z późn. zm.) wnoszę o ustalenie warunków zabudowy. Położenie terenu Miejscowość i ulica Numer działki i obręb ewidencyjny Dane planowanej inwestycji Rodzaj i funkcja obiektów budowlanych Czy zamierzenie inwestycyjne obejmuje infrastrukturę techniczną? tak nie Teren, którego wniosek dotyczy i obszar, na który inwestycja będzie oddziaływać Obiekty kubaturowe wjazdy na teren inwestycji sieci Obiekt kubaturowy (nr działki)) Wjazdy na teren inwestycji (numer działki) Sieci (numer działki) Granice terenu na kopii mapy zasadniczej zaznaczono kolorem czerwonym pomarańczowym zielonym niebieskim żółtym czarnym Charakterystyka inwestycji Energia elektryczna istniejące przyłącze projektowana sieć Gaz istniejące przyłącze projektowana sieć Centralne ogrzewanie pompa ciepła kopalne źródła energii pellet elektryczne gazowe olejowe kominkowe miejska sieć ciepłownicza inne Centralne ogrzewanie (inne) Woda przyłącze z sieci wodociągowej inne Przyłącze wody (inne) Odprowadzenie ścieków przyłącze (kanalizacja sanitarna) szczelny zbiornik wybieralny przydomowa oczyszczalnia ścieków Odprowadzenie wód opadowych sieć miejskiej kanalizacji deszczowej teren inwestycji Unieszkodliwianie odpadów selektywne nieselektywne Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych Maksymalna wysokość do okapu Maksymalna wysokość do kalenicy Maksymalna wysokość do krawędzi attyki Maksymalna powierzchnia zabudowy Maksymalna szerokość elewacji frontowej Geometria dachu jednospadowy dwuspadowy wielospadowy mansardowy płaski Lokalizacja wjazdu (nr działki) Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko lub jego wykorzystanie Powierzchnia zabudowy Powierzchnia użytkowa Kubatura Ilość kondygnacji Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko Powierzchnia sprzedaży (w przypadku obiektu handlowego) Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF
