Strona główna Formularze Wniosek o wyrażenie zgody na używanie herbu gminy Wniosek o wyrażenie zgody na używanie herbu gminy Wypełnij formularz Rodzaj Osoba fizyczna Instytucja Imię, drugie imię i nazwisko Nazwa PESEL NIP REGON Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Województwo Powiat Gmina E-mail i telefon Na podstawie art. 18 ust. 2, pkt. 13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 594, z późn. zm.) oraz uchwały prawa miejscowego proszę o wyrażenie zgody na użycie herbu gminy. Cel umieszczenia herbu Miejsce umieszczenia herbu Termin używania herbu (od dnia, do dnia) Zakres działalności wnioskodawcy Oświadczam, iż zapoznałem się z zasadami używania symboli gminy, a ich wykorzystanie nastąpi po uzyskaniu zgody. Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany
