Strona główna Formularze Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia mieszkającego na terenie gminy Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia mieszkającego na terenie gminy Wypełnij formularz Dane wnioskodawcy Rodzaj wnioskodawcy rodzic / opiekun prawny pełnoletni uczeń dyrektor szkoły Imię i nazwisko Adres zamieszkania / szkoły Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Dane ucznia ubiegającego się o przyznanie zasiłku szkolnego Imię i nazwisko ucznia Imię ojca, imię matki Data i miejsce urodzenia PESEL Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Nazwa szkoły do której uczeń uczęszcza Pobiera/m inne stypendia socjalne nie tak Wysokość innych pobieranych stypendiów socjalnych (w zł) Czy w rodzinie występują: Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych Alkoholizm Narkomania Wartość alimentów świadczonych na rzecz innych osób (do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające wysokość alimentów) Informacje o rodzinie Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa względem ucznia Status zawodowy* w przypadku uczniów - nazwa szkoły / uczelni Wysokość dochodu w zł 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dane wniosku Rok szkolny, dla którego jest tworzony plan i harmonogram działań Telefon kontaktowy Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym ucznia Wyliczanie Oblicz Dochód łączny rodziny netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku - do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające dochód rodziny Miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie Sposób udokumentowania dochodu rodziny uprawniającego do otrzymania przez ucznia stypendium szkolnego: Na podstawie zaświadczenia z ośrodka pomocy społecznej lub oświadczenia o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych wypłacanych na podstawie ustawy o pomocy społecznej Na podstawie dokumentów poświadczających dochody, gdyż nie korzystam ze świadczeń pieniężnych wypłacanych przez ośrodek pomocy społecznej na podstawie ustawy o pomocy społecznej(dokumenty te należy dołączyć do wniosku) Proszę o przyznanie stypendium szkolnego w formie: częściowego lub całkowitego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania częściowego lub całkowitego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, w przypadku uczniów szkół ponadpodstawowych i publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych, pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników świadczenia pieniężnego. Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF