Strona główna Formularze Wniosek o udostępnienie danych Wniosek o udostępnienie danych Wypełnij formularz Rodzaj Osoba fizyczna Instytucja Imię i nazwisko Nazwa PESEL NIP Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość e-mail i telefon Rodzaj udostępnianych danych z ewidencji ludności ze zbioru PESEL z ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych Zakres żądanych danych o osobie wskazanej Adres zameldowania na pobyt stały Adres zameldowania na pobyt trwający ponad 3 miesiące Seria i numer aktualnego dowodu osobistego Inne dane Zakres danych Podstawa prawna upoważniająca do uzyskania danych Opis wykonywanych zadań lub prowadzonej działalności uzasadniający uzyskanie danych Dane osoby, której dotyczy wniosek Imię i nazwisko Poprzednie nazwisko Nazwisko rodowe Drugie imię PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Ostatnie znane miejsce zameldowania Imiona rodziców Ulica, numer domu Kod pocztowy i miejscowość Seria i nr dowodu osobistego Inne dane Dane osoby reprezentującej wnioskodawcę Imię i nazwisko Stanowisko Telefon Faks e-mail Dane osoby uprawnionej do kontaktów w sprawach technicznych Imię i nazwisko Stanowisko Telefon Faks e-mail Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF
