Strona główna Formularze Oferta realizacji zadania publicznego Oferta realizacji zadania publicznego Wypełnij formularz Podstawowe informacje o złożonej ofercie Rodzaj zadania publicznego 1) Dane oferentów Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) Opis zadania Tytuł zadania publicznego Data rozpoczęcia i data zakończenia realizacji zadania publicznego Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty) Rok, dla którego jest tworzony plan i harmonogram działań Lp. Nazwa działania Opis Grupa docelowa Planowany termin realizacji Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy 2) 1 2 3 4 5 6 należy opisać: co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty? jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania? czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego3) Nazwa rezultatu Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa) Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika Charakterystyka oferenta Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania Kalkulacja przewidywanych kosztów Lp. Rodzaj kosztu Rodzaj miary Koszt jednostkowy [PLN] Liczba jednostek Wartość - razem [PLN] Wartość - rok 1 [PLN] Wartość - rok 2 [PLN] Wartość - rok 3 [PLN] I.1. Działanie 1 I.1.1. Koszt 1 I.1.2. Koszt 2 I.2. Działanie 2 I.2.1 Koszt 1 I.2.2 Koszt 2 I.3 Działanie 3 I.3.1. Koszt 1 I.3.2. Koszt 2 II. Koszty administracyjne II.1 Koszt 1 II.2. Koszt 2 Źródła finansowania kosztów realizacji zadania Suma wszystkich kosztów realizacji zadania - wartość i udział Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty Wkład własny Wkład własny finansowy Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy) Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów Źródło finansowania kosztów realizacji zadania Razem Rok 1 Rok 2 Rok 3 Oferent 1 Oferent 2 Oferent 3 Inne informacje Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego. Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej. Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII. Inne informacje Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF