Strona główna Formularze Zgłoszenie zamierzonego usunięcia drzewa/krzewu z nieruchomości stanowiącej własność wyłącznie osób fizycznych na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej Zgłoszenie zamierzonego usunięcia drzewa/krzewu z nieruchomości stanowiącej własność wyłącznie osób fizycznych na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej Wypełnij formularz Dane wnioskodawcy: Imię, nazwisko Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Telefon Dane pełnomocnika Imię, drugie imię i nazwisko Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Telefon Lokalizacja roślin do usunięcia: Numer działki i obręb geodezyjny Dane roślin do usunięcia (uzupełnić dla każdej rośliny z osobna - obwody mierzone na wysokości 5 cm ;w przypadku gdy na tej wysokości drzewo posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni, nie posiada pnia - obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa): 1. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 5 cm) 2. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 5 cm) 3. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 5 cm) 4. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 5 cm) 5. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 5 cm) 6. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 5 cm) 7. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 5 cm) 8. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 5 cm) 9. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 5 cm) 10. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 5 cm) 11. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 5 cm) Przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu Ilu drzew dotyczy wniosek? jednego wielu Liczba drzew do usunięcia Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin drzew w terminie krótszym niż wynikający z art. 79 § 1 KPA i ustalenie terminu oględzin osobiście, telefonicznie lub w inny możliwy sposób. tak nie Załącznik określający usytowanie drzewa, załączony do zgłoszenia rysunek mapka Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF
