Strona główna Formularze Zgłoszenie do ewidencji zbiorników bezodpływowych (szamb) Zgłoszenie do ewidencji zbiorników bezodpływowych (szamb) Wypełnij formularz Dane wnioskodawcy Rodzaj władania nieruchomością Właściciel nieruchomości Użytkownik Inna forma użytkowania Określenie formy użytkowania (inna) Imię i nazwisko Adres nieruchomości Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Dane wniosku Liczba osób zamieszkujących posesję Pojemność zbiornika bezodpływowego w m3 Technologia wykonania zbiornika (kręgi betonow, metalowy, poliestrowy, żelbetowy, wylewany, murowany, osadnik Imhoffa etc.) Czy jest podpisana umowa z firmą na opróżnienie zbiornika? tak nie Data zawarcia umowy Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu nieczystości ciekłych Częstotliwość opróżniania zbiornika bezodpływowego Data ostatniego wywozu nieczystości ciekłych Załącznik Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu prowadzenia postępowań administracyjnych w sprawie wydania zezwolenia tak nie Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF
