Strona główna Formularze Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych Wypełnij formularz Dane wnioskodawcy Rodzaj Osoba fizyczna Instytucja Imię i nazwisko Nazwa Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Numer telefonu NIP Dane wniosku Przedmiot działalności i obszaru działalności: Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia Załącznik Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu prowadzenia postępowań administracyjnych w sprawie wydania zezwolenia tak nie Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF Załączniki: Dokument potwierdzający gotowość odbioru ścieków przez stację zlewną, Zaświadczenie lub oświadczenie* o braku zaległości podatkowych, Zaświadczenie lub oświadczenie* o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, Dowód zapłaty opłaty skarbowej zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 1923) w wysokości 107,00 zł – cz. III pkt 42 załącznika do ustawy. Objaśnienia: * - z klauzulą o treści „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia” KLAUZULA INFORMACYJNA o przetwarzaniu danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Drawnie Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych („RODO”) uprzejmie informujemy: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Drawnie reprezentowany przez Burmistrza Drawna z siedzibą w Drawnie, ul. Kościelna 3, 73-220 Drawno, tel.: (95) 768 21 11, adres e-mail: poczta@drawno.pl. Wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych, z którym może Pani/Pan skontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych za pośrednictwem poczty elektronicznej: pjackiewicz@drawno.pl, pod numerem telefonu: 664 773 699 lub pisemnie na adres Administratora Danych. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w oparciu o art. 6 ust. 1 lit. c RODO (tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze) w celu realizacji zadań ustawowych realizowanych przez Gminę Drawno na podstawie obowiązujących przepisów prawa, np. ustawy o samorządzie gminnym, ustawy Kodeks postepowania administracyjnego, ustawy o podatkach i opłatach lokalnych, ustawy o pracownikach samorządowych, ustawy Kodeks wykroczeń, ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz innych ustaw. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane zgodnie z prawem osobom fizycznym lub prawnym, jednostkom i innym podmiotom uczestniczącym w realizowaniu zadań gminy. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowych. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z ustawowo wymaganego okresu utrzymania danych, w innym przypadku nie będą przetwarzane po ustaniu celu przetwarzania. W związku z przetwarzaniem przez Urząd Pani/Pana danych osobowych, ma Pani/Pan prawo do: dostępu do swoich danych; ich sprostowania/poprawienia; usunięcia; ograniczenia przetwarzania; przenoszenia danych w przypadkach określonych w przepisach RODO oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych. W przypadku, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. W przypadku uznania o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Urzędzie Miejskim w Drawnie danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkiem ustawowym. Jest Pani/Pan zobowiązana/ny do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych jest brak możliwości wypełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa, a w przypadku przetwarzania na podstawie wyrażonej zgody brak możliwości podjęcia czynności przez Administratora. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu prowadzenia postępowań administracyjnych w sprawie wydania zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych przez Burmistrza Drawna z siedzibą w Drawno, ul. Kościelna 3, 73-220 Drawno, jako Administratora danych, zgodnie z RODO. W przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
